愛媛県立医療技術大学　広報委員会　行
（FAX　0８９-９５８-２１７７　　メール koho@epu.ac.jp）

愛媛県立医療技術大学　出張講義　申込書
申　込　日：　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
貴　校　名：
ご担当者名：
ご連絡先；
・所在地：〒
・電　話：（　　　　　　）　　　　　　　　－
・F A X ：（　　　　　　）　　　　　　　　－
・E-mail：

希望日時：　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分　～　　　　時　　　分
受 講 者：　　　　科　　　年生　　　　人数　　　名

希望講義；
第１希望
申込番号：
テーマ名：
第２希望
申込番号：
テーマ名：
第３希望
申込番号：
テーマ名：
（記入例）
　申込番号：A－１
　テーマ名：看護学科の紹介

【その他　ご要望事項】

※その他ご要望やご不明な点などにつきましては愛媛県立医療技術大学広報委員会
　（電話089-958-2111、E-mail koho@epu.ac.jp）までご相談ください。
※申込書はFAX又はメールにてご送付ください。